李慧翔：解读动车事故调查报告

12月28日，国家安全生产监督管理总局在网站上公布了“‘7.23’甬温线特别重大铁路交通事故调查报告”的全文，报告共计三万六千余字，复杂而冗长，且其中充斥专业用语，让广大受众在阅读时遇到了阻力。为了能够让更多人可以更方便地了解这份报告在讲什么，本人在此斗胆做一些解读，意在将冗长的专业用语翻译成较简练的白话，如有不当之处，还请方家指正。

1.事故原因之设备因素

1.1 温州南站没有车来车往

2011年7月23日19时30分左右，温州南站沿线铁路上空的雷击异常强烈。在强雷击作用下，温州南站列车控制中心设备中的一只保险管被熔断了。

列车控制系统如同一只“摄影机”，可以通过电路反馈如实反映当前线路运行状态（路上是否有车，车速如何等等）。但由中国铁路通信信号集团公司下属公司研制的LKD2-T1型“摄影机”，却存在严重的设计缺陷。

在保险管熔断前，温州南站列控中心所“摄影监控”的范围内，并无车辆占用。

在保险管熔断后，该“摄影机”已经事实上失去了拍摄功能，此后它向工作人员展示的，一直是19时30分前“没有车辆”的镜头。

因此，根据“没有车辆”的信息（此时前车D3115已在路上），列控中心向后车D301发送“绿灯”信息。

1.2 该停的没停 “不该停”的停了

同样，在强雷击作用下，一段名为5829AG的轨道，与列控中心发生通信故障。

由于遭遇此通信故障，当D3115次列车在行驶到此段轨道时，列车自带的防护系统为保障安全而自动起效。将列车制动，停车。

但同时，由于这段轨道电路发码也出现了异常，D3115次列车司机多次试图“手动驾驶”不成功，在停留7分40秒后，D3115列车才成功起步。那时，已经是20时29分26秒了。距离死神降临，还有29秒钟。

2.事故原因之人为因素

2.1 调度之责

20时14分58秒，D3115次列车从永嘉站开车。
20时21分46秒，D3115次列车被防护系统自动停车。停车点距下一站温州南站还有2.9公里。
20时24分25秒，列车调度员张华命令D301次列车从永嘉站开车。
20时26分12秒，张华问温州南站车站值班员臧凯：“D3115运行情况如何”，臧凯说走到5829AG附近了，但联系不上司机。
20时27分57秒，臧凯终于联系上了D3115次列车司机，司机说目前停在5829AG附近，启动不了，同时联系不上调度员张华。臧凯回答：“知道了。”

早在19时54分时，永嘉、温州南等几站就已经进入“非常站控”模式，即传统人工控制模式。但值班员臧凯并未按规定与D301司机联络。

而调度员张华在不知前车状况的前提下，也并未警示后车，臧凯知道前车司机联系不上张华，也未与张华取得联系。

2.2 电务之责

当5829AG路段出现故障后，电务人员开展了检修。 在电务抢修信号设备时，不可以臆测信号装备的状态，该设备应立即停用。 但电务工作人员在未确认故障设备是否停用时，即开展了维修。 信号设备一旦停用，D3115与D301将进入限速运行，安全性将大大提高。
此外，直到事发，电务人员都没有注销故障记录。而调度人员并未进一步了解该情况。

3.调查报告中的其它值得一提之处

3.1 “组织挖坑 就地掩埋”

王峰，上海铁路局常务副局长、党委常委，事故发生后负责指挥桥下救援工作。在事故抢险救援中，处置不当，为平整、清理场地，在救援现场组织挖坑，并将D301次列车车头及零散部件放入坑中，准备就地掩埋，后被有关领导同志制止未予实施。

3.2 致祸的LKD2-T1没经过现场测试

LKD2-T1型“摄影机”，存在“随时变身复读机”、“警告无实际作用”、“只有一路电源”、“只有一个采集源点”等致命问题。
但这款摄影机却在包括甬温线在内、广珠线、海南东环线的58个车站、18个中继站使用，而它在上道前，没经过现场测试，仅仅经过铁道部科学技术司“无依据”和“不规范”的技术预审查。

3.3 最令人难忘的一次通话——“区间有车啊，你注意运行啊”

20时29分32秒，D301次列车运行到582公里497米处，温州南站技教员幺晓强呼叫D301次列车司机并通话：“动车301你注意运行，区间有车啊，区间有3115啊，你现在注意运行啊，好不好啊？现在设备（通话未完即中断）。”

此时，D301次列车已经进入5829AG轨道区段。

20时30分05秒，D301次列车在583公里831米处以99公里/小时的速度与以16公里/小时速度前行的D3115次列车发生追尾。